Mieux connaître le Centre Hospitalier/Qualité, évaluation et gestion des risques

Qualité, évaluation et gestion des risques



Indicateurs qualité

Résultats des questionnaires de sortie 2012


Les résultats du questionnaire de sortie en 2012 sont très bons, vous êtes une large majorité à avoir apprécié les conditions de votre séjour, nous vous remercions. D'autant plus que ces résultats ont été obtenus avec un meilleur retour de questionnaires de sortie. 2102 questionnaires en 2012 pour 1990 en 2011 soit + 5.6% de retours.

Extrait de quelques résultats 2012
Questions de notre questionnaire de sortie
OUI
NON
Avez-vous été satisfait des informations concernant votre état de santé ?
97.8 %
2.21 %
Avez-vous été satisfait des soins apportés pour soulager votre douleur ?
98.19 %
1.81 %
Avez-vous été satisfait de l'accueil ?
99,33 %
0.67 %

Lutte contre les infections nosocomiales

Lutte contre les infections nosocomiales (MAJ.: mai 2012)
Année 2011
Résultat de l'établissement
Positionnement de l’établissement (Classe de performance)
Le score agrégé
81 /100
 
ICALIN (Indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales)
86 /100
 
ICSHA (Indicateur de consommation de produits hydro Alcooliques)
58 /100
 
ICALISO (Surveillance des infections du site opératoire)
79 /100
 
ICATB : Indice Composite de bon usage des AnTiBiotiques
93 /100
 


Staphylocoque doré (MAJ.: mai 2012)
Année 2010
Résultat de l'établissement
Positionnement de l’établissement (Classe de performance)
Évolution par rapport à l’année précédente
Indice triennal de SARM
Taux triennal 2008-2010/1000 journées

Niveau de risque


Effort de l’établissement : Tendance évolutive annuelle de 2005 à 2010
0.43



3 étoiles




moyen
B
non adapté, nouvel indicateur



Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - Résultats pour la médecine, la chirurgie et l'obstétrique

Qualité de la prise en charge (MAJ.: 6 septembre 2012)
Année 2011
Résultat de l'établissement (valeur + fourchette)
Positionnement de l'établissement par rapport à la moyenne nationale
Évolution par rapport à l’année précédente
Atteinte de l’objectif national
Tenue du dossier patient (TDP) (score sur 100)
85%
 
 
oui
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (DEC) (pourcentage de dossiers conformes)
45%
 
 
partiellement
Traçabilité de l'évaluation de la douleur (TRD) (pourcentage de dossiers conformes)
64%
 
 
partiellement
Dépistage des troubles nutritionnels (DTN) (pourcentage de dossiers conformes)
85 %
 
 
oui
Tenue du dossier anesthésique (DAN) (score sur 100)
66%
 
 
oui



Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - Résultats pour les soins de suite et de réadaptation

Qualité de la prise en charge (MAJ.: 6 septembre 2012)
Année 2011
Résultat de l'établissement (valeur + fourchette)
Positionnement de l'établissement par rapport à la moyenne nationale
Évolution par rapport à l’année précédente
Atteinte de l’objectif national
Tenue du dossier patient (TDP) (score sur 100)
92%
 
 
oui
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (DEC) (pourcentage de dossiers conformes)
56%
 
 
non
Traçabilité de l'évaluation de la douleur (TRD) (pourcentage de dossiers conformes)
80%
 
 
oui
Dépistage des troubles nutritionnels (DTN) (pourcentage de dossiers conformes)
100%
 
 
oui



Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - Evaluation du risque d'escarre

Qualité de la prise en charge (MAJ.: 6 septembre 2012)
Année 2011
Résultat de l'établissement (valeur)
Positionnement de l'établissement par rapport à la moyenne nationale
Évolution par rapport à l’année précédente
Atteinte de l’objectif national
Evaluation du risque d’escarre au moyen d’une échelle ou d’un jugement clinique dans les deux jours suivant l’admission)

en secteur MCO
61%
 
 
moyenne nationale à 32%
Evaluation du risque d’escarre au moyen d’une échelle ou d’un jugement clinique dans les deux jours suivant l’admission)

en secteur SSR
99%
 
 
moyenne nationale à 65%



Certifications qualité

Certification de l'établissement
Haute Autorité de Santé (HAS)
Version de certification
V2010
Date de certification
décembre 2012
Niveau de décision
certification sans réserve ni recommandation
Suivi
réalisé
Certification ISO du service de stérilisation centrale
Système certification SGS
Version de certification
9001 : 2008
Date de certification
décembre 2014

La certification de l'établissement

Les experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé étaient venus dans notre établissement du 4 au 8 avril 2011 afin de valider le travail institutionnel mené dans tous les secteurs.
 
Cette procédure de certification V2010 nous avait permis d’être certifiés en première intention avec uniquement deux recommandations :
-         sur la gestion du dossier patient
-         sur l’identitovigilance.
 
L’établissement avait le choix de conserver ce niveau de certification pour les prochaines années ou de travailler à un rapport de suivi nous permettant d’essayer de lever ces recommandations.

Le choix du rapport de suivi a été fait par la Direction de l’établissement, et c’est pourquoi depuis un an maintenant de nombreux professionnels de l’établissement ont été mis à contribution pour améliorer ces deux points.
 
Aujourd’hui, en décembre 2012, grâce à l’effort mutuel, l’établissement a levé ces deux recommandations, il est donc certifié par la Haute Autorité de Santé sans réserve ni recommandation. Nous faisons partie des 16% d’établissements dont le travail peut être salué au niveau national. 

A nous maintenant de maintenir ce haut niveau d’exigence.



La démarche d'amélioration continue de la qualité et de gestion des risques


Quelques définitions :

Qu'est-ce qu'une démarche qualité ?
C'est la prise de conscience du fait que la qualité comme toute discipline, doit être planifiée, organisée et évaluée. 

Pourquoi une démarche qualité ?

Améliorer le processus de soins qui est notre cœur de métier.
Assurer la sécurité du patient, obtenir sa satisfaction sur les soins et l'hôtellerie, l'accueil et le suivi, la considération à son égard, respecter la confidentialité.
Savoir à quel niveau de qualité on se situe, identifier les points faibles à améliorer.
 
Qu'est-ce qu'une démarche de gestion des risques ?
C’est une démarche transversale, collective, indispensable pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que cela est possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et le personnel.
Cette démarche de maîtrise des risques, qu’elle soit réglementée ou non, suppose une connaissance et une évaluation de tout risque au sein de l’hôpital, et par conséquent une implication de chacun à la déclaration de tout évènement indésirable.

La démarche qualité & gestion des risques au CH de Soissons

La politique de management de la qualité et des risques au CH de Soissons a mûri avec le temps et le passage de sa deuxième visite de certification par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Fort de son expérience acquise, des compétences mobilisées sur le terrain et des enseignements des experts visiteurs, l’établissement a restructuré sa démarche pour évoluer vers une plus grande dynamique et coordination des professionnels.

La démarche d’amélioration continue de la qualité, de l’évaluation et de la gestion des risques du Centre Hospitalier de Soissons est supervisée et coordonnée par : le Comité de pilotage pluriprofessionnel « Qualité, Evaluation et Risques » (COQER).Ses missions couvrent les domaines de la qualité, de la gestion et de la coordination des risques, de l’évaluation des pratiques professionnelles et de la communication.

La cellule qualité et gestion des risques est chargée de :
- participer à la définition et à la mise en oeuvre de la politique qualité et des programmes d’actions attenants.
- centraliser et analyser les déclarations d'évènements indésirables afin de mener des actions de prévention et d’amélioration concourrant à réduire les risques.

Sur le terrain, des commissions et groupes de travail, animés par des professionnels issus de tous les corps de métiers hospitaliers, participent à la définition et la mise en oeuvre des programmes d’actions en vue d’améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge.

En octobre 2011, le Centre Hospitalier de Soissons a satisfait à sa troisième procédure de certification (certification avec suivi), le rapport est consultable sur le site de la HAS : www.has-sante.fr.

Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge


Vous garantir le meilleur accueil, la plus grande qualité des soins et le respect de votre personne est la préoccupation de l’ensemble des professionnels qui travaille au centre hospitalier.
 
Le Centre Hospitalier de Soissons a mis en place en juin 2006 une Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC). Elle a pour missions de :

  • veiller au respect des droits des usagers et faciliter leurs démarches,
  • examiner les plaintes et réclamations qui ne présentent pas le caractère d’un recours gracieux ou juridictionnel,
  • veiller à ce que toute personne soit informée sur les voies de recours et de conciliation dont elle dispose.

Cette commission est actuellement composée de :

  • Monsieur SERVEAUX, directeur,
  • Monsieur HUBER, représentant des usagers - Association JALMALV,
  • Monsieur LENOBLE, représentant des usagers - association JALMALV,
  • Monsieur le Docteur JEULAIN, médecin, médiateur médical,
  • Monsieur le Docteur ABBOUD, représentant de la CME,
  • Monsieur Alexandre MOKEDE, directeur adjoint en charge des relations avec les usagers,
  • Madame FERTE, attaché à la direction en charge de la Stratégie et de la coordination des Projets et médiateur non médical,
  • Madame DESCHAMPS, directrice des soins par intérim,
  • Madame LAURENCE, adjoint des cadres, cellule qualité.


Vous pouvez exposer vos difficultés :
- en prenant rendez-vous avec la CRUQPC au : 03.23.75.71.49.
- en adresser une réclamation, vous pouvez le faire par courrier adressé au Directeur de l’établissement (M. Freddy SERVEAUX, Directeur du Centre Hospitalier de Soissons, 46 avenue du Général de Gaulle – 02209 SOISSONS Cedex). Une réponse vous sera apportée dans la mesure des responsabilités de l’établissement.
 
Vous pouvez également exprimer votre satisfaction / insatisfaction par le biais du questionnaire de sortie qui est à votre disposition dans votre chambre d’hospitalisation.

La prévention des risques infectieux


L’hygiène, c’est l’amélioration des conditions dans lesquelles l’homme est amené à vivre. En étudiant les moyens individuels et collectifs, les principes et les pratiques qui visent à préserver ou à favoriser la santé.

En milieu hospitalier, la prévention du risque infectieux vise surtout la lutte contre les infections dites « nosocomiales », c’est-à-dire acquises en milieu hospitalier ; elles concernent les patients mais aussi le personnel. Cela exige de notre part une grande vigilance, un respect rigoureux de règles simples.

La main est le maillon essentiel dans la transmission des infections nosocomiales :  elle récolte les germes à partir des patients lors des soins ou à partir de surfaces contaminées, puis va semer ces mêmes germes sur d’autres patients ou d’autres surfaces.
Pour casser ce cercle vicieux, le lavage des mains est un geste simple mais très efficace. Il évite de transmettre les germes.

Pour améliorer la prévention du risque infectieux, le Centre Hospitalier dispose d’un comité de lutte contre les infections nosocomiales qui valident les protocoles en place dans l’établissement en matière d’hygiène.
Le CLIN définit chaque année son programme d’action pour améliorer l’hygiène et mieux maîtriser le risque infectieux. Par le biais de procédures, de formations des professionnels, de contrôles et d’évaluations, ce comité est garant de votre sécurité à l’hôpital.
 
Certaines de ces mesures peuvent représenter une contrainte pour les patients (isolement pour vous protéger en cas de faiblesse immunitaire ou éviter la transmission d’un maladie à un autre patient) et les visiteurs (port de blouse de protection, de masque…) mais leur respect est primordial pour la sécurité et la qualité des soins.
 

La sécurité


La sécurité du Centre Hospitalier est organisée 24h sur 24h avec une équipe de professionnels afin de garantir votre sécurité. Il n’en reste pas moins que le plus efficace des dispositifs de sécurité est la vigilance de chacun.

Si vous subissez un préjudice ou constatez un événement mettant ou risquant de mettre votre sécurité en danger, voir, celle de l’établissement, ayez le bon réflexe, signalez sans attendre à une personne travaillant au Centre Hospitalier votre problème pour que celle-ci contact l'équipe de sécurité.

Si la menace est pressante ou que vous n’êtes pas en moyen d’avertir du danger, servez-vous des déclencheurs manuels incendie (boitiers de couleur rouge situés dans tous les bâtiments) qui déclanchent l’alerte au PC sécurité.

Le risque incendie fait partie de nos préoccupations majeures. Nous le prévenons en respectant la réglementation en vigueur et en faisant régulièrement vérifier les installations par la Commission de Sécurité. Notre équipe d’intervention assure la maintenance des systèmes de sécurité incendie et assure un contrôle en permanence.
Nous attirons votre attention sur le fait que le tabac est interdit dans l’enceinte de l’hôpital, ne pas respecter cet impératif de sécurité vous expose à un réel danger : dans les accidents domestiques, un incendie sur 6 est la conséquence d’un mégot mal éteint.
 
La sécurité est l’affaire de tous.

Hôpital sans tabac


Le décret du 15 novembre 2006 interdisant de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif est entré en vigueur le 1 février 2007.
 
Par conséquent, la consommation de tabac est désormais interdite dans tous les locaux du Centre Hospitalier de Soissons pour les personnels, les visiteurs et les patients.
 
Il a été défini une zone non fumeur dans un rayon de 5 mètres autour de l’établissement pour protéger le non-fumeur.
 
Le Centre Hospitalier de Soissons est membre du réseau européen « Hôpital sans tabac ».
 
La consultation d’aide au sevrage tabagique du Pôle de Prévention et d’Education du Patient peut vous aider et vous accompagner dans votre démarche de sevrage tabagique.